Mots-clés : infection nosocomiale ; accident médical ; indemnisation ; définition ; ONIAM

La Cour de cassation précise les règles relatives à l’indemnisation d’une infection nosocomiale. Elle rappelle la définition qu’elle en avait donné le 6 avril 2022, en élargissant son champ d’application aux infections contractées dans les suites d’un accident médical non fautif.  

Ce faisant, la Cour de cassation vient élargir sa définition de l’infection nosocomiale, dans le souci d’ouvrir davantage le droit à indemnisation des victimes, mais en complexifiant consécutivement le cadre juridique de l’indemnisation des accidents médicaux et des infections nosocomiales.

L’année 2022, celle des vingt ans de la loi « Kouchner » (loi n° 2002-303 du 4 mars 2022, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Numéro Lexbase : L1457AXA), est décidément celle au cours de laquelle auront été apportées de nombreuses pierres à l’édifice de la notion d’infection nosocomiale, après des années d’atermoiements et de doutes sur la question.

Rappelons que cette notion n’avait pas été définie dans la loi du 4 mars 2002, bien que ce texte ait consacré différents régimes de réparation des infections nosocomiales, puisque l’article L. 1142-1, II du Code de la santé publique Numéro Lexbase : L1910IEH énonce : « Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret ».

L’insécurité juridique née à la suite de l’adoption de la loi arrive, semble-t-il, à son terme, au gré des dernières jurisprudences tant de la Cour de cassation que du Conseil d’État sur la question rendues tout au long de l’année 2022, jusqu’à cette dernière précision apportée par la Cour de cassation dans son arrêt du 23 novembre 2022, dans lequel elle rattrape à nouveau, quelques mois plus tard, son retard sur la position du Conseil d’État sur la question.

La loi du 4 mars 2002 a instauré un régime de responsabilité pour faute des établissements de santé : « Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère » [1]. Or, ce n’est pas le cas en matière d’infections nosocomiales. Depuis l’adoption de cette loi, l’indemnisation des dommages résultant d’une infection nosocomiale est régie par un régime de responsabilité sans faute. Restait à circonscrire la notion d’infection nosocomiale elle-même.

Ce n’est que par un arrêt du 6 avril 2022 [2] que la Cour de cassation est venue donner, pour la première fois, sa définition de l’infection nosocomiale. En cela, elle s’est alignée sur la jurisprudence du Conseil d’État du 1^er février 2022 [3].

Dans son arrêt du 1^er février 2022, le Conseil d’État était en effet allé plus loin que la Cour de cassation – qui n’avait pas à trancher cette question dans le cas d’espèce qui lui était soumis – jugeant que l’infection survenue au cours et par suite de la prise en charge du patient à l’hôpital, était caractéristique d’une maladie nosocomiale, sans qu’il y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection avait le caractère d’un accident médical, fautif ou non.

Là encore, la Cour de cassation est venue très rapidement confirmer que sa position reste en tout point similaire à celle de la Haute juridiction administrative, dans son arrêt du 23 novembre 2022, en indiquant que : « l’infection causée par la survenue d’un accident médical présente un caractère nosocomial comme demeurant lié à la prise en charge ».

En l’espèce, il ressortait du rapport d’expertise que l’infection à germes digestifs endogènes contractée par la patiente, qui était inexistante à l’admission, était secondaire à l’accident médical dont elle était victime. La question était de savoir si le régime indemnitaire applicable était celui de l’accident médical, soumis aux difficultés indemnitaires prévues à l’article D. 1142-1 du Code de la santé publique Numéro Lexbase : L2332IP3, ou celui, plus favorable aux victimes, de l’infection nosocomiale.

La Cour de cassation, en retenant la qualification d’infection nosocomiale pour une infection survenue au décours d’un accident médical, est venue rejoindre la position adoptée par le Conseil d’État au mois de février (I).

Cette solution est favorable aux victimes, dès lors qu’elle permet aux usagers des services de santé une meilleure indemnisation de leur préjudice. Reste à savoir si, en voulant clarifier la notion d’infection nosocomiale, les juges ne sont pas venus créer une confusion en réduisant le champ de l’accident médical non fautif tel que prévu dans la loi « Kouchner » (II).

I. Une extension cohérente de la notion d’infection nosocomiale dans un souci d’unité jurisprudentielle

Pour retenir le caractère nosocomial de l’infection, les juges de la cour d’appel de Colmar (CA Colmar, 10 septembre 2021, n° 19/02687 Numéro Lexbase : A1628443) avaient considéré que le fait que cette dernière soit survenue secondairement à un accident médical n’était pas de nature à exclure la qualification d’infection nosocomiale. La patiente, qui n’avait mis en cause que l’ONIAM, soutenait que l’infection nosocomiale avait été contractée dans le cadre de la prise en charge d’un accident médical, qui en était donc la cause. En cela, elle appliquait la théorie de la causalité adéquate, considérant que l’accident médical initial ouvrait droit à l’indemnisation de l’ensemble des préjudices nés postérieurement, qu’ils soient la conséquence directe de l’accident, ou de l’infection nosocomiale survenue par la suite. 

Dans son arrêt du 23 novembre 2022, la Cour de cassation retient, pour confirmer la décision entreprise, que « Après avoir, d'une part, retenu l'existence d'un accident médical non fautif lié à la survenue de la fistule et exclu son indemnisation au titre de la solidarité nationale en l'absence d'anormalité du dommage, d'autre part, écarté le caractère nosocomial de l'infection au motif qu'elle était secondaire à cet accident, la cour d'appel a constaté que Mme X sollicitait l'indemnisation d'un déficit fonctionnel temporaire ». 

Ce faisant, elle a rejoint la position adoptée par le Conseil d’État en février 2022, en détaillant de manière précise les critères liés à l’indemnisation d’une infection nosocomiale contractée dans les suites d’un accident médical non fautif :

« Doit être regardée, au sens de ces dispositions, comme présentant un caractère nosocomial une infection qui survient au cours ou au décours de la prise en charge d'un patient et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s'il est établi qu'elle a une autre origine que la prise en charge.

Il s'en déduit :

- que l'infection causée par la survenue d'un accident médical présente un caractère nosocomial comme demeurant liée à la prise en charge ;

- qu'une indemnisation des dommages résultant d'infections nosocomiales n'est due par l'ONIAM au titre de la solidarité nationale, sur le fondement de l'article L. 1142-1, II, que si la responsabilité d'un établissement, service ou organisme n'est pas engagée et si les dommages répondent au moins à l'un des critères de gravité fixés ou, sur le fondement de l'article L. 1142-1-1, alinéa 1 Numéro Lexbase : L1859IEL, que si les dommages ont entraîné un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % ou le décès du patient ».

Dans son arrêt du 1^er février 2022, le Conseil d’État avait ainsi considéré, en premier lieu, qu’une infection doit être regardée, du seul fait qu’elle est survenue lors de la prise en charge du patient au sein de l’établissement hospitalier, sans qu’il ait été contesté devant le juge du fond qu’elle n’était ni présente ni en incubation au début de celle-ci et qu’il était constant qu’elle n’avait pas d’autre origine que cette prise en charge, comme présentant un caractère nosocomial. En second lieu, il a précisé qu’il n’y avait pas lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante.

Dans l’arrêt du 23 novembre 2022, la Cour de cassation choisit de rejoindre cette position. Le fait que l’infection ait été contractée dans les suites d’un accident médical non fautif importe peu, et, s’agissant d’une infection liée aux soins, elle a le caractère d’une infection nosocomiale. 

En l’espèce, tout l’enjeu de savoir si les préjudices relèvent d’une indemnisation dans le cadre du dispositif relatif aux accidents médicaux non fautifs, ou de celui applicables aux infections nosocomiales, se comprend à la lecture des conséquences que tire la Cour de cassation de la position qu’elle a adoptée, validant en cela la solution retenue par le juge du fond :

« Il en résulte que, même si l'infection survenue présentait un caractère nosocomial au sens des dispositions précitées, l'indemnisation des dommages consécutifs à cette infection, qui ne répondait pas aux critères de gravité de l'article L. 1142-1-1, alinéa 1, et qui avait été contractée au sein d'un établissement de santé, soumis à une responsabilité de droit, ne pouvait être mise à la charge de l'ONIAM, de sorte que les demandes formées à son encontre devaient être rejetées ».

La demanderesse, qui n’avait pas attrait l’établissement de santé en la cause, ne pouvait valablement présenter ses prétentions indemnitaires à l’ONIAM, dès lors qu’elle ne remplissait pas les conditions d’une indemnisation au titre de la solidarité nationale, que ce soit sur le fondement d’un accident médical non fautif – ce qui n’a pas été retenu par la Cour – ou d’une infection nosocomiale. Dès lors, la victime aurait dû appeler en la cause l’établissement de santé au sein duquel elle avait été prise en charge, afin d’obtenir sa condamnation à réparer les préjudices qu’elle a subis.

En adoptant une telle solution, la Cour de cassation vient élargir la notion d’infection nosocomiale, dans le sens d’une présomption de causalité. Rappelons en effet que, pour s’affranchir de son obligation d’indemnisation, l’établissement de santé, ou, le cas échéant, l’ONIAM, si les critères de gravité fixée à l’article D. 1142-1 du Code de la santé publique sont remplis pour solliciter une indemnisation au titre de la solidarité nationale, n’aura pour seule solution que d’établir la preuve de la cause étrangère de l’infection, laquelle peut être de trois natures : la faute de la victime, le fait d’un tiers, ou la force majeure ; étant précisé que la faute du patient, si elle peut être prise en compte pour diminuer la réparation du préjudice du patient, n’est pas de nature à exclure la qualification de nosocomiale de l’infection [4].

Adopter une telle solution revient à afficher à nouveau la volonté du juge de favoriser l’indemnisation des victimes. Pour autant, cela interroge nécessairement sur la réduction consécutive du champ de la notion d’accident médical non fautif tel que consacré par la loi « Kouchner », et les conséquences qui peuvent en découler.

II. Une extension favorable aux victimes, mais laissant craindre une complexification de la matière

L’article R. 6111-6 du Code de la santé publique Numéro Lexbase : L3664INZ, issu de la loi « Kouchner » du 4 mars 2022, énonce que « les infections associées aux soins contractées dans un établissement de santé sont dites infections nosocomiales ».

Dans leurs arrêts respectifs du 1^er février 2022 et du 6 avril 2022, le Conseil d’État et la Cour de cassation sont venus, vingt ans plus tard, consacrer leur définition de l’infection nosocomiale : « Doit être regardée comme présentant un caractère nosocomial une infection survenant au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de celle-ci, sauf s’il est établi qu’elle a une autre origine que la prise en charge, sans qu’il n’y ait lieu de tenir compte de ce que la cause directe de cette infection, avait le caractère d’un accident médical non fautif ou avait un lien avec une pathologie préexistante ».

Ainsi, les deux Hautes juridictions ont mis fin aux incertitudes existant en la matière, caractérisant un critère temporel, et un caractère matériel, extrêmement larges, à l’infection nosocomiale.

Dans son arrêt du 1^er février 2022, le Conseil d’État a précisé : « Dès lors que l’infection est survenue au décours d’un acte de soins, alors l’infection nosocomiale ne peut être écartée et il ne peut être question d’invoquer l’état antérieur du patient ».

Cette décision était venue entériner la notion, déjà utilisée par la Haute juridiction administrative dans son arrêt du 28 mars 2018 [5] – mais qui avait alors exclu le caractère nosocomial de l’infection – d’infection survenue au décours de la prise en charge d’un patient, avec pour conséquence le fait que l’ONIAM, ou l’établissement de santé mis en cause, ne pourront s’exonérer de leur obligation d’indemnisation qu’en démontrant que la prise en charge n’est pas à l’origine de l’infection, ou qu’elle résulte d’une cause étrangère.

Ces arrêts du Conseil d’État et de la première chambre civile de la Cour de cassation ont consacré une appréhension extensive de la notion d’infection nosocomiale, qui sera d’autant plus difficile à combattre. La preuve de l’origine étrangère de l’infection, dont la charge revient à l’établissement de santé, ou à l’ONIAM, devient extrêmement difficile à rapporter.

Déjà, leur position était favorable aux victimes, et se comprenait au regard de la diffi culté pour ces dernières de rapporter la preuve, d’une part, de la survenue d’une infection mais surtout, d’autre part, de son caractère nosocomial.

Mais la Cour de cassation va encore plus loin dans son arrêt du 23 novembre 2022. En effet, en consacrant la même solution que le Conseil d’État, étendant la notion d’infection nosocomiale à celle survenue postérieurement à un accident médical, la Cour de cassation vient à nouveau étendre cette notion, dans un sens encore plus favorable aux patients, toujours au regard de la difficulté pour la victime de rapporter la preuve du caractère nosocomial de l’infection, preuve qui peut être rapportée par tout moyen, et peut résulter de présomptions graves, précises et concordantes [6].

La Cour de cassation, qui avait déjà limité les exigences liées à la preuve du caractère nosocomial de l’infection, dès lors que l’exigence de preuve pesant sur le patient se limite à établir que l’infection n’était ni présente, ni en incubation, au début de la prise en charge, et qu’elle est survenue au cours ou au décours de la prise en charge, vient à nouveau faciliter les démarches des victimes d’infections nosocomiales, en adoptant une conception large de la notion d’infection nosocomiale elle-même, en avril 2022, puis, quelques mois plus tard, en l’étendant aux infections survenues des suites d’un accident médical non fautif.

Avec pour conséquence la possibilité pour les victimes d’un préjudice ne rentrant pas dans le cadre d’une indemnisation au titre de la solidarité nationale, car ne remplissant pas les critères de gravité prévus à l’article D. 1142-1 du Code de la santé publique, la possibilité d’obtenir malgré tout une indemnisation auprès de l’établissement de santé au sein duquel les soins ont été dispensés.

Tout en saluant l’ouverture du droit à indemnisation des victimes, l’on se doit malgré tout d’apporter un bémol à une validation sans réserve de la position adoptée par la Cour de cassation.

En effet, si l’on a pu écrire qu’avec l’arrêt du 6 avril 2022 de la Cour de cassation, l’état du droit sur la question est plus harmonieux, et vient assurer une meilleure sécurité juridique pour les acteurs du domaine, qu’il s’agisse des patients, mais également des établissements, et de l’ONIAM [7], et que cette avancée était souhaitable, l’arrêt du 23 novembre 2022 s’il favorise la protection des usagers des systèmes de santé, soulève malgré tout la question d’une possible nouvelle complexification du système juridique en la matière.

Ainsi, en reconnaissant le caractère nosocomial d’une infection survenue dans les suites d’un accident médical, une partie de l’indemnisation desdits accidents relèverait désormais d’une indemnisation dans le cadre du dispositif établi pour les infections nosocomiales, réduisant le champ de l’indemnisation des accidents médicaux non fautifs. Cela ouvre droit à une indemnisation des préjudices n’entrant pas dans le cadre d’une prise en charge au titre de la solidarité nationale, comme l’avait pourtant souhaité le législateur dans le cadre de l’adoption de la loi « Kouchner », qui limitait l’indemnisation des préjudices consécutifs à un accident médical à des victimes remplissant certains critères de gravité.

Mais en contrepartie, cela contraindra les demandeurs, dans un souci de sécurité procédurale, à attraire en la cause les différents acteurs de la réparation du dommage corporel à tous les stades de la procédure, ce que n’avait pas fait la patiente dans le cas d’espèce. Elle s’était alors privée d’un moyen d’indemnisation en ne mettant pas en cause l’établissement de santé au sein duquel elle avait été prise en charge, et perdant, de ce fait, tant le droit de solliciter une indemnisation auprès de l’ONIAM, que la possibilité de le faire auprès de l’assureur de la clinique.

Cette solution est favorable à l’ONIAM qui, lorsque la victime présentera une infection dans les suites d’un accident médical non fautif, pourra arguer de l’imputabilité des préjudices à l’infection nosocomiale, et considérer que les critères de l’indemnisation au titre de l’accident médical non fautif ne sont pas remplis, privant alors la victime de l’indemnisation de l’ensemble de ses préjudices des suites de l’accident médical, lui laissant seulement la possibilité d’obtenir celle consécutive à l’infection. 

Il conviendra donc, pour les victimes, de faire preuve de vigilance, et de sécuriser au maximum leur procédure à tous les stades du processus indemnitaire, en appelant en la cause l’ensemble des acteurs de l’indemnisation en matière de responsabilité médicale, tout en veillant à ce que l’expert soit extrêmement précis, tant sur la qualification de l’évènement ouvrant droit à indemnisation, que sur l’imputabilité des préjudices retenus.